BPJS Kesehatan Tidak Cover Semua Penyakit? Cek Daftarnya di Sini!

Table of Contents

BPJS Kesehatan itu penting banget buat kita-kita yang pengen punya jaminan kesehatan. Dengan BPJS Kesehatan, kita bisa lebih tenang karena sebagian besar biaya pengobatan penyakit bisa dicover. Tapi, eh ternyata nggak semua penyakit bisa dicover sama BPJS Kesehatan, lho! Ada beberapa jenis penyakit atau kondisi yang sayangnya nggak termasuk dalam tanggungan BPJS.

Mungkin kamu pernah denger atau bahkan ngalamin sendiri, pas mau berobat pakai BPJS, eh ternyata penyakitnya nggak ditanggung. Pasti bikin bingung dan bertanya-tanya, kan? Nah, sebenarnya, secara garis besar, penyakit atau layanan kesehatan yang nggak dicover BPJS itu biasanya yang sifatnya bukan kebutuhan medis dasar atau lebih ke arah estetika dan kecantikan.

Hal ini tuh udah diatur dalam peraturan pemerintah, tepatnya di Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 28 Tahun 2014 dan Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018. Biar nggak penasaran lagi dan lebih jelas, yuk kita bahas satu per satu penyakit atau kondisi apa aja sih yang nggak ditanggung BPJS Kesehatan. Dengan begini, kita jadi lebih paham dan bisa antisipasi kalau-kalau kita atau keluarga kita membutuhkannya.

Daftar Penyakit dan Kondisi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan¶

Biar lebih gampang dipahami, kita bagi aja ya daftar penyakit dan kondisi yang nggak ditanggung BPJS Kesehatan ini jadi beberapa kategori. Tapi, intinya sih sama, yaitu jenis-jenis pelayanan yang memang dikecualikan dari jaminan BPJS.

1. Penyakit yang Berkaitan dengan Wabah dan Kejadian Luar Biasa¶

Yang pertama, penyakit-penyakit yang muncul karena adanya wabah atau kejadian luar biasa (KLB). Contohnya kayak lagi musim demam berdarah atau flu burung yang mewabah. Kenapa nggak ditanggung? Biasanya, penanganan wabah dan KLB ini udah ada anggaran khusus dari pemerintah, baik dari pusat maupun daerah. Jadi, BPJS Kesehatan nggak menanggung lagi karena sudah ada pos anggaran lain yang dialokasikan untuk penanganan kondisi-kondisi darurat kayak gini.

Misalnya, kalau ada wabah COVID-19 (dulu), pemerintah kan punya program vaksinasi gratis dan penanganan khusus di rumah sakit rujukan. Nah, biaya-biaya terkait wabah kayak gini biasanya nggak dibebankan ke BPJS Kesehatan secara langsung, tapi dari anggaran pemerintah yang lain.

2. Perawatan Kecantikan dan Estetika¶

Ini nih yang paling sering jadi pertanyaan, perawatan kecantikan dan estetika. BPJS Kesehatan nggak mengcover perawatan yang tujuannya buat mempercantik diri atau mengubah penampilan, bukan untuk mengatasi masalah kesehatan. Contohnya:

• Operasi Plastik yang Bukan karena Alasan Medis: Operasi plastik kayak rhinoplasty (operasi hidung) buat mancungin hidung, facelift buat ngencengin kulit wajah, atau liposuction buat sedot lemak, kalau tujuannya murni estetika, nggak ditanggung BPJS. Tapi, beda cerita kalau operasi plastik itu diperlukan karena kecelakaan atau kondisi medis tertentu, misalnya rekonstruksi wajah setelah kecelakaan atau operasi bibir sumbing. Nah, kalau ini bisa dicover BPJS karena tujuannya untuk mengembalikan fungsi tubuh atau mengatasi masalah kesehatan.
• Perawatan Gigi Estetika: Pasang behel gigi (kawat gigi) atau veneer gigi buat meratakan atau memutihkan gigi itu juga nggak ditanggung BPJS kalau tujuannya cuma buat penampilan. Tapi, kalau behel gigi diperlukan karena ada masalah kesehatan gigi dan mulut yang mengganggu fungsi pengunyahan atau bicara, mungkin bisa dipertimbangkan untuk dicover BPJS, tapi harus ada indikasi medis yang jelas dan sesuai ketentuan.
• Perawatan Kulit Estetika: Perawatan kulit kayak facial, peeling, laser wajah buat menghilangkan flek atau kerutan, itu jelas nggak ditanggung BPJS ya. Ini murni perawatan kecantikan.

Intinya, semua perawatan yang tujuannya buat bikin kita kelihatan lebih cantik atau lebih menarik, bukan buat mengatasi penyakit atau gangguan kesehatan, itu nggak masuk tanggungan BPJS Kesehatan.

3. Penyakit Akibat Tindak Pidana¶

Penyakit atau cedera yang disebabkan oleh tindakan kriminal juga nggak dicover BPJS Kesehatan. Kenapa? Karena ini dianggap sebagai akibat dari perbuatan melanggar hukum. Contohnya:

• Korban Penganiayaan: Kalau seseorang jadi korban penganiayaan fisik, misalnya dipukul, ditusuk, atau ditembak, dan harus dirawat di rumah sakit, biaya perawatannya nggak ditanggung BPJS Kesehatan. Ini karena lukanya disebabkan oleh tindak pidana penganiayaan.
• Korban Kekerasan Seksual: Sama halnya dengan korban kekerasan seksual. Kalau korban mengalami luka fisik atau gangguan kesehatan mental akibat kekerasan seksual, biaya pengobatannya juga nggak dicover BPJS Kesehatan.

Untuk kasus-kasus seperti ini, biasanya ada mekanisme bantuan lain dari pemerintah atau lembaga terkait, misalnya melalui Lembaga Perlindungan Saksi dan Korban (LPSK) atau program bantuan hukum dan perlindungan korban kekerasan.

4. Penyakit atau Cedera Akibat Sengaja Menyakiti Diri Sendiri atau Usaha Bunuh Diri¶

Ini juga termasuk pengecualian. Kalau seseorang sakit atau cedera karena sengaja melukai diri sendiri atau mencoba bunuh diri, biaya pengobatannya nggak ditanggung BPJS Kesehatan. Ini karena tindakan tersebut dianggap sebagai kesengajaan dan bukan kondisi medis yang murni.

Penting untuk diingat, kalau kamu atau orang di sekitarmu punya kecenderungan untuk menyakiti diri sendiri atau bahkan pikiran untuk bunuh diri, jangan ragu untuk mencari bantuan profesional ya! Ada banyak layanan kesehatan jiwa yang bisa membantu, seperti psikolog atau psikiater. Walaupun biaya pengobatan fisik akibat percobaan bunuh diri nggak ditanggung BPJS, tapi penanganan kesehatan jiwa-nya tetap penting dan perlu dicari solusinya.

5. Penyakit Akibat Konsumsi Alkohol atau Ketergantungan Obat¶

Penyakit atau masalah kesehatan yang disebabkan oleh kebiasaan buruk seperti konsumsi alkohol berlebihan atau ketergantungan obat-obatan terlarang juga nggak dicover BPJS Kesehatan. Contohnya:

• Sirosis Hati karena Alkohol: Penyakit hati yang disebabkan oleh konsumsi alkohol jangka panjang.
• Gangguan Jiwa Akibat Narkoba: Masalah kesehatan mental yang muncul karena penggunaan narkoba.

Kenapa nggak ditanggung? Karena kondisi-kondisi ini dianggap sebagai akibat dari gaya hidup yang tidak sehat dan pilihan pribadi. Tapi, bukan berarti BPJS Kesehatan sama sekali lepas tangan. Program rehabilitasi untuk ketergantungan obat atau alkohol mungkin bisa diakses melalui fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS, tapi untuk penyakit komplikasi yang sudah parah akibat kebiasaan ini, mungkin nggak semua biaya bisa dicover.

6. Pengobatan Mandul atau Infertilitas¶

Pengobatan untuk mengatasi masalah kesuburan atau kemandulan (infertilitas) juga nggak termasuk dalam tanggungan BPJS Kesehatan. Baik itu pengobatan untuk pria maupun wanita. Contohnya:

• Inseminasi Buatan: Prosedur memasukkan sperma langsung ke dalam rahim untuk membantu pembuahan.
• Bayi Tabung (IVF): Pembuahan sel telur dan sperma di luar tubuh, lalu embrio yang terbentuk dimasukkan kembali ke rahim.

Kenapa nggak ditanggung? Karena masalah infertilitas ini dianggap bukan penyakit yang mengancam jiwa dan lebih terkait dengan keinginan untuk memiliki keturunan. Tapi, perlu diingat, kalau infertilitas disebabkan oleh penyakit atau kondisi medis tertentu yang memang ditanggung BPJS (misalnya infeksi saluran reproduksi), maka pengobatan penyakit penyebabnya itu bisa dicover BPJS.

7. Penyakit atau Cedera Akibat Kejadian yang Tak Bisa Dicegah, Seperti Tawuran¶

Agak rancu ya kalimatnya “kejadian yang tak bisa dicegah”, tapi maksudnya lebih ke arah kejadian yang seharusnya bisa dicegah kalau kita lebih hati-hati atau menghindari situasi berisiko. Contohnya:

• Cedera Akibat Tawuran: Kalau seseorang ikut tawuran dan terluka, biaya pengobatannya nggak ditanggung BPJS. Tawuran ini kan jelas-jelas tindakan yang bisa dihindari.
• Cedera Akibat Balap Liar: Sama kayak tawuran, balap liar juga kegiatan berisiko tinggi yang bisa menyebabkan cedera. Kalau sampai terjadi kecelakaan saat balap liar, biaya pengobatannya juga nggak dicover BPJS.

Intinya, kalau cedera atau penyakitnya itu akibat dari kegiatan yang jelas-jelas berisiko dan seharusnya bisa dihindari, BPJS Kesehatan nggak menanggung biayanya.

8. Pelayanan Kesehatan yang Dilakukan di Luar Negeri¶

BPJS Kesehatan itu kan program jaminan kesehatan nasional, jadi jelas pelayanannya hanya berlaku di dalam wilayah Indonesia. Kalau kamu berobat di luar negeri, biaya perawatannya nggak bisa diclaim ke BPJS Kesehatan.

Tapi, ada beberapa pengecualian untuk kondisi darurat atau kasus-kasus tertentu yang memerlukan rujukan ke luar negeri, biasanya ada mekanisme khusus dan persetujuan dari pihak BPJS Kesehatan atau Kementerian Kesehatan. Tapi, untuk pelayanan kesehatan rutin atau pilihan sendiri berobat ke luar negeri, ya nggak ditanggung.

9. Pengobatan dan Tindakan Medis yang Dikategorikan Sebagai Percobaan atau Eksperimen¶

Pengobatan atau tindakan medis yang masih dalam tahap penelitian atau percobaan (eksperimen) juga nggak dicover BPJS Kesehatan. Kenapa? Karena efektivitas dan keamanannya belum terbukti secara medis.

Contohnya, terapi gen yang masih dalam tahap uji klinis untuk penyakit tertentu. Kalau kamu ikut program terapi gen eksperimental ini, biayanya nggak bisa ditanggung BPJS Kesehatan. Tapi, kalau terapi gen itu sudah terbukti efektif dan aman, serta sudah menjadi standar pengobatan, mungkin saja di masa depan bisa dicover BPJS Kesehatan.

10. Pengobatan Komplementer, Alternatif, dan Tradisional yang Belum Dinyatakan Efektif¶

Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional (komplementer-alternatif-tradisional atau disingkat KAT) itu banyak jenisnya, misalnya akupunktur, herbal, pijat refleksi, dan lain-lain. BPJS Kesehatan nggak menanggung biaya pengobatan KAT kalau belum ada bukti ilmiah yang kuat tentang efektivitasnya dan belum diakui secara resmi oleh Kementerian Kesehatan.

Tapi, ada beberapa jenis pengobatan KAT yang sudah mulai diintegrasikan ke dalam layanan kesehatan formal dan mungkin saja di masa depan bisa dicover BPJS Kesehatan, asalkan sudah terbukti manfaatnya dan ada regulasi yang jelas.

11. Alat Kontrasepsi dan Perbekalan Kesehatan Rumah Tangga¶

Alat kontrasepsi seperti pil KB, kondom, suntik KB, atau IUD, serta perbekalan kesehatan rumah tangga kayak plester, perban, kapas, alkohol, itu juga nggak ditanggung BPJS Kesehatan. Ini karena dianggap sebagai kebutuhan pribadi dan bukan pelayanan kesehatan medis yang mendasar.

Tapi, untuk beberapa jenis alat kontrasepsi yang terkait dengan program keluarga berencana nasional, biasanya disediakan gratis atau disubsidi oleh pemerintah, tapi bukan melalui mekanisme BPJS Kesehatan.

12. Pelayanan Kesehatan yang Tidak Sesuai Ketentuan Peraturan Perundang-undangan¶

Ini poin yang agak umum, tapi intinya adalah pelayanan kesehatan yang nggak sesuai aturan, ya nggak bisa dicover BPJS Kesehatan. Contohnya:

• Rujukan Atas Permintaan Sendiri: Kalau kamu minta dirujuk ke rumah sakit atau dokter spesialis tanpa indikasi medis yang jelas, atau tanpa melalui prosedur rujukan yang benar, pelayanan kesehatannya mungkin nggak dicover BPJS. Rujukan itu harus berdasarkan indikasi medis dan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama (puskesmas atau klinik) ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (rumah sakit).
• Pelayanan Kesehatan Lain yang Tidak Sesuai Peraturan: Misalnya, kamu berobat ke dokter atau fasilitas kesehatan yang nggak punya izin praktik atau nggak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, pelayanan kesehatannya juga nggak bisa dicover, kecuali dalam kondisi darurat.

13. Pelayanan Kesehatan di Fasilitas Kesehatan yang Tidak Bekerja Sama dengan BPJS Kesehatan, Kecuali dalam Keadaan Darurat¶

Ini penting banget! BPJS Kesehatan itu bekerja sama dengan ribuan fasilitas kesehatan di seluruh Indonesia, mulai dari puskesmas, klinik, dokter keluarga, sampai rumah sakit. Tapi, nggak semua fasilitas kesehatan kerja sama dengan BPJS.

Kalau kamu berobat ke fasilitas kesehatan yang nggak kerja sama dengan BPJS, ya biayanya nggak bisa dicover, kecuali dalam keadaan darurat. Keadaan darurat itu misalnya kecelakaan, serangan jantung, sesak napas hebat, atau kondisi lain yang mengancam nyawa dan butuh penanganan segera. Dalam kondisi darurat, kamu bisa langsung dibawa ke fasilitas kesehatan terdekat, walaupun nggak kerja sama dengan BPJS, dan biayanya tetap bisa dicover. Tapi, setelah kondisi daruratnya teratasi, selanjutnya kamu harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS.

Gimana cara tahu fasilitas kesehatan itu kerja sama atau nggak sama BPJS? Gampang, kamu bisa cek di aplikasi Mobile JKN atau website BPJS Kesehatan. Di situ ada daftar lengkap fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan di seluruh Indonesia.

14. Pelayanan Kesehatan Terhadap Penyakit atau Cedera Akibat Kecelakaan Kerja atau Hubungan Kerja yang Telah Dijamin oleh Program Jaminan Kecelakaan Kerja atau Menjadi Tanggungan Pemberi Kerja¶

Kalau kamu sakit atau cedera karena kecelakaan kerja, biaya pengobatannya nggak ditanggung BPJS Kesehatan, karena udah ada program jaminan kecelakaan kerja (JKK) dari BPJS Ketenagakerjaan atau asuransi dari perusahaan. Jadi, double coverage gitu nggak bisa ya.

15. Pelayanan Kesehatan yang Dijamin oleh Program Jaminan Kecelakaan Lalu Lintas yang Bersifat Wajib Sampai Nilai yang Ditanggung oleh Program Jaminan Kecelakaan Lalu Lintas Sesuai Hak Kelas Rawat Peserta¶

Sama kayak kecelakaan kerja, kalau kamu jadi korban kecelakaan lalu lintas, biaya pengobatannya juga nggak langsung ditanggung BPJS Kesehatan. Tapi, ada program jaminan kecelakaan lalu lintas dari Jasa Raharja yang akan menanggung biaya perawatan korban kecelakaan lalu lintas sampai batas tertentu, sesuai dengan kelas rawat peserta BPJS Kesehatan.

Jadi, urutannya gini: kalau kamu kecelakaan lalu lintas, pertama biaya pengobatannya akan ditanggung Jasa Raharja dulu sampai batas maksimalnya. Kalau biayanya melebihi batas maksimal Jasa Raharja, baru sisanya bisa dicover BPJS Kesehatan, asalkan sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang berlaku.

16. Pelayanan Kesehatan Tertentu yang Berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia (TNI), dan Polri¶

Ada beberapa jenis pelayanan kesehatan khusus untuk anggota Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri yang nggak dicover BPJS Kesehatan, karena udah ada sistem jaminan kesehatan sendiri untuk mereka. Biasanya pelayanan kesehatan yang sifatnya sangat spesifik atau terkait dengan tugas dan fungsi mereka sebagai anggota pertahanan dan keamanan negara.

17. Pelayanan Kesehatan yang Diselenggarakan dalam Rangka Bakti Sosial¶

Pelayanan kesehatan yang diadakan dalam kegiatan bakti sosial (baksos) juga nggak dicover BPJS Kesehatan. Karena baksos itu kan sifatnya sukarela dan biasanya gratis atau biayanya sangat minim. Jadi, nggak perlu lagi diklaim ke BPJS Kesehatan.

18. Pelayanan yang Sudah Ditanggung dalam Program Lain¶

Kalau suatu pelayanan kesehatan udah ditanggung oleh program asuransi atau jaminan kesehatan lain, ya nggak bisa lagi diklaim ke BPJS Kesehatan. Prinsipnya, nggak boleh ada double coverage. Misalnya, kamu punya asuransi kesehatan swasta selain BPJS Kesehatan. Kalau suatu penyakit udah dicover sama asuransi swasta, ya nggak bisa lagi diklaim ke BPJS Kesehatan untuk penyakit yang sama.

19. Pelayanan Lainnya yang Tidak Ada Hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang Diberikan¶

Ini adalah poin sapu jagat, maksudnya semua pelayanan kesehatan lain yang memang nggak ada kaitannya dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan BPJS Kesehatan, ya nggak dicover. Ini lebih ke arah interpretasi dan kebijakan dari BPJS Kesehatan sendiri dalam menentukan apakah suatu pelayanan itu termasuk dalam manfaat jaminan atau nggak.

Jadi, Sudah Paham Penyakit Apa Saja yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan?¶

Nah, itu dia daftar lengkap penyakit dan kondisi yang nggak ditanggung BPJS Kesehatan. Intinya, penyakit-penyakit yang nggak dicover BPJS Kesehatan ini umumnya adalah pelayanan yang bukan merupakan kebutuhan kesehatan dasar atau lebih ke arah estetika, akibat tindakan kriminal, kesengajaan, atau gaya hidup yang tidak sehat.

Semoga informasi ini bermanfaat ya! Dengan mengetahui daftar penyakit yang nggak ditanggung BPJS Kesehatan, kita bisa lebih bijak dalam memanfaatkan fasilitas kesehatan dan lebih paham tentang batasan-batasan jaminan kesehatan yang kita miliki.

Yuk, coba share pengalaman kamu terkait BPJS Kesehatan di kolom komentar! Atau mungkin ada pertanyaan seputar topik ini? Jangan ragu untuk bertanya, ya!