WADUH! BPJS Kesehatan Gak Cover 21 Penyakit Ini Mulai Juni 2025, Lho!

Table of Contents

Siapa sih yang nggak kenal BPJS Kesehatan? Program asuransi kesehatan dari pemerintah ini udah jadi andalan banyak banget masyarakat di Indonesia. Tujuannya mulia, bikin semua orang bisa dapat akses layanan kesehatan yang terjangkau, bahkan gratis kalau sesuai prosedur dan ketentuan. Dengan iuran yang dibayar rutin tiap bulan sesuai kelas pilihan, harapannya sih nggak pusing lagi kalau tiba-tiba sakit dan butuh perawatan di rumah sakit atau puskesmas.

BPJS Kesehatan ini memang program gotong royong, di mana semua peserta saling membantu lewat iuran yang terkumpul. Ini beda sama asuransi swasta yang mungkin fokus ke profil risiko individu. Makanya, BPJS Kesehatan ini jadi tulang punggung sistem jaminan kesehatan nasional kita. Lewat program ini, masyarakat bisa berobat mulai dari faskes tingkat pertama (puskesmas, klinik) sampai rumah sakit rujukan tanpa harus mikirin biaya yang kadang bikin kaget.

Tapi nih, kayak program asuransi pada umumnya, BPJS Kesehatan juga punya batasan lho. Nggak semua jenis penyakit atau kondisi kesehatan bisa ditanggung sepenuhnya. Ada daftar spesifik yang memang nggak masuk dalam daftar tanggungan BPJS Kesehatan. Hal ini penting buat kita semua tahu supaya nggak kaget atau salah paham di kemudian hari.

Pembatasan ini bukan tanpa alasan, ya. Program BPJS Kesehatan ini kan fokusnya untuk menjamin kebutuhan dasar layanan kesehatan yang bersifat promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Jadi, layanan yang sifatnya bukan kebutuhan dasar kesehatan atau di luar kategori pengobatan yang standar, memang ada yang nggak ditanggung. Aturan mengenai apa saja yang ditanggung dan tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan ini sebenarnya sudah tertuang jelas dalam Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

Jadi, kalau sampai bulan Juni 2025 nanti kita masih sering dengar atau baca soal daftar penyakit atau kondisi yang nggak ditanggung BPJS, itu bukan berarti ada aturan baru yang tiba-tiba berlaku di Juni 2025. Melainkan, daftar ini memang sudah ada sejak lama berdasarkan peraturan yang berlaku, dan masih akan tetap tidak ditanggung sampai batas waktu yang belum ditentukan (bisa jadi lebih dari Juni 2025 kalau peraturannya belum diubah). Intinya, daftar ini adalah pengingat buat kita semua.

Apa saja sih 21 kondisi atau penyakit yang masuk dalam daftar tidak ditanggung BPJS Kesehatan ini? Yuk, kita bahas satu per satu biar makin jelas dan nggak bingung lagi kalau ada keluarga atau teman yang tanya.

Daftar 21 Penyakit/Kondisi yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan¶

Ini dia rincian 21 hal yang menurut Perpres Nomor 82 Tahun 2018 nggak masuk dalam jaminan BPJS Kesehatan. Penting banget nih buat catat!

1. Penyakit yang berupa wabah atau kejadian luar biasa.
   Nah, kalau yang ini biasanya penanganannya diatur tersendiri oleh pemerintah atau kementerian terkait, bukan lewat skema asuransi kesehatan biasa. Contohnya kayak pandemi COVID-19 kemarin, penanganannya banyak yang diatur lewat skema khusus di luar BPJS Kesehatan.

2. Perawatan yang berhubungan dengan kecantikan dan estetika, seperti operasi plastik.
   Logis sih ya, BPJS Kesehatan ini kan buat ngobatin sakit. Operasi plastik atau perawatan estetika itu kan tujuannya biasanya untuk penampilan, bukan buat nyembuhin penyakit. Jadi, prosedur kayak sedot lemak, operasi hidung biar mancung, atau suntik botox buat kecantikan, itu nggak ditanggung. Kecuali kalau operasi plastik itu tujuannya untuk rekonstruksi akibat kecelakaan atau cacat lahir yang mengganggu fungsi tubuh, nah itu ceritanya beda dan bisa jadi ditanggung.

3. Perataan gigi seperti behel.
   Memasang behel atau kawat gigi biasanya masuk kategori perawatan ortodontik yang tujuannya merapikan susunan gigi biar lebih estetik atau memperbaiki oklusi (gigitan). Ini umumnya dianggap perawatan kosmetik atau perawatan khusus yang nggak masuk dalam daftar layanan gigi dasar yang ditanggung BPJS Kesehatan, seperti cabut gigi atau tambal gigi.

4. Penyakit akibat tindak pidana, seperti penganiayaan atau kekerasan seksual.
   Kalau sakit atau cedera yang dialami itu murni akibat tindak kriminal seperti dipukul, dikeroyok, atau jadi korban kekerasan seksual, penanganan medis awalnya mungkin bisa saja dilakukan di faskes BPJS dalam kondisi darurat. Tapi, pembiayaannya jangka panjang atau lanjutan yang terkait langsung dengan kejadian pidana tersebut biasanya akan melibatkan pihak lain, seperti asuransi atau skema kompensasi terkait hukum, bukan sepenuhnya ditanggung BPJS Kesehatan.

5. Penyakit atau cedera akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau usaha bunuh diri.
   Ini juga jadi pengecualian di hampir semua jenis asuransi. Jika seseorang dengan sengaja melukai dirinya sendiri atau melakukan percobaan bunuh diri dan butuh perawatan medis akibat hal tersebut, biaya perawatannya tidak ditanggung BPJS Kesehatan. Ini dianggap sebagai tindakan yang disengaja dan di luar cakupan risiko yang diasuransikan.

6. Penyakit akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat.
   Kondisi kesehatan yang muncul langsung sebagai akibat dari penyalahgunaan alkohol atau narkoba biasanya tidak ditanggung. Ini karena kondisi tersebut timbul akibat perilaku yang berisiko tinggi dan disengaja. Meskipun begitu, perawatan untuk mengatasi ketergantungan itu sendiri (rehabilitasi) mungkin punya skema pembiayaan lain di luar BPJS Kesehatan murni.

7. Penyakit yang tidak di-cover BPJS Kesehatan lainnya ialah terkait dengan pengobatan mandul atau infertilitas.
   Perawatan untuk mengatasi kemandulan atau infertilitas, seperti program bayi tabung (IVF) atau prosedur serupa, dianggap sebagai layanan khusus yang berada di luar cakupan jaminan kesehatan dasar yang ditanggung BPJS Kesehatan. Ini termasuk perawatan yang biayanya cukup tinggi dan kompleks.

8. Penyakit atau cedera akibat kejadian yang tak bisa dicegah, seperti tawuran.
   Meskipun judulnya “tak bisa dicegah” (seperti kecelakaan murni), dalam konteks ini maksudnya lebih ke kejadian yang melibatkan perilaku berisiko tinggi atau melanggar hukum seperti tawuran. Cedera akibat terlibat dalam tawuran dianggap sebagai risiko yang diambil secara sengaja dan tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan.

9. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
   BPJS Kesehatan adalah jaminan kesehatan nasional yang dirancang untuk digunakan di fasilitas kesehatan yang berada di dalam wilayah Republik Indonesia dan bekerja sama dengan BPJS. Jadi, kalau kamu berobat atau dirawat di luar negeri, biayanya jelas nggak bisa ditanggung BPJS Kesehatan.

10. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen.
    Dunia medis terus berkembang, tapi BPJS Kesehatan hanya menanggung tindakan atau pengobatan yang sudah teruji klinis dan disetujui secara medis sebagai praktik standar. Pengobatan atau tindakan yang masih dalam tahap uji coba atau eksperimen belum bisa ditanggung karena efektivitas dan keamanannya belum sepenuhnya terjamin atau belum jadi standar pelayanan.

11. Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
    Sama seperti poin sebelumnya, jenis pengobatan di luar medis konvensional seperti akupunktur, herbal, atau pengobatan tradisional lainnya hanya akan ditanggung BPJS Kesehatan jika sudah melalui proses penilaian teknologi kesehatan (Health Technology Assessment/HTA) dan dinyatakan efektif serta aman. Jika belum ada penilaian atau hasilnya belum menyatakan efektif, maka tidak ditanggung.

12. Alat kontrasepsi.
    Pembelian alat kontrasepsi seperti pil KB, kondom, IUD, atau implan, umumnya tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Layanan pemasangan IUD atau implan di faskes BPJS mungkin bisa ditanggung, tapi alatnya sendiri biasanya tidak. Ini lebih masuk skema program Keluarga Berencana (KB) yang mungkin punya skema pembiayaan lain.

13. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
    Ini mencakup barang-barang atau perlengkapan kesehatan yang digunakan di rumah tangga secara umum, bukan spesifik untuk pengobatan penyakit tertentu yang ditanggung BPJS. Contohnya mungkin kasa, plester (kecuali dalam konteks perawatan luka di faskes), termometer, dan sejenisnya yang bisa dibeli bebas. Namun, perlu dicatat juga bahwa alat bantu kesehatan seperti kursi roda, alat bantu dengar, kruk, atau kacamata bisa ditanggung sebagian oleh BPJS Kesehatan dengan prosedur dan batasan tertentu, jadi poin ini mungkin lebih merujuk pada perbekalan yang sifatnya sangat umum dan tidak diresepkan secara spesifik.

14. Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang terdiri dari rujukan atas permintaan sendiri dan pelayanan kesehatan lain yang tidak sesuai peraturan perundang-undangan.
    Sistem rujukan BPJS Kesehatan itu berjenjang, mulai dari faskes tingkat pertama. Kalau kamu langsung datang ke rumah sakit tipe A atau B tanpa rujukan yang sesuai dari faskes tingkat pertama (kecuali kondisi darurat), maka pelayanannya bisa jadi tidak ditanggung BPJS. Intinya, patuhi prosedur rujukan yang berlaku agar jaminan BPJS bisa digunakan.

15. Pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat.
    BPJS Kesehatan bekerja sama dengan ribuan puskesmas, klinik, dan rumah sakit di seluruh Indonesia. Jaminan BPJS hanya berlaku di faskes yang sudah menjalin kerja sama ini. Kalau kamu berobat di faskes yang nggak kerja sama, biayanya harus ditanggung sendiri, kecuali kalau itu dalam kondisi darurat medis yang mengancam jiwa atau kecacatan, di mana faskes mana pun wajib memberikan pertolongan pertama dan biayanya bisa diklaim ke BPJS sesuai ketentuan.

16. Pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
    Kalau sakit atau cedera yang dialami itu karena kecelakaan saat bekerja atau penyakit akibat hubungan kerja, itu biasanya sudah ditanggung oleh program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) dari BPJS Ketenagakerjaan. Jadi, BPJS Kesehatan tidak menanggung lagi kasus-kasus yang sudah dicover oleh JKK ini, untuk menghindari tumpang tindih jaminan.

17. Pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas sesuai hak kelas rawat peserta.
    Nah, kalau kecelakaan yang dialami itu kecelakaan lalu lintas (misalnya kecelakaan mobil, motor, dll) yang sifatnya wajib (misalnya melibatkan dua kendaraan bermotor atau pejalan kaki yang ditabrak kendaraan), biasanya biaya pengobatan awalnya akan ditanggung oleh Jasa Raharja sampai batas tertentu. Setelah plafon Jasa Raharja terlampaui atau jenis kecelakaannya tidak dicover Jasa Raharja, barulah sisanya bisa ditanggung BPJS Kesehatan, itupun sesuai hak kelas rawat peserta. Jadi, ada asuransi lain yang jadi penanggung pertama.

18. Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, Tentara Nasional Indonesia (TNI), dan Polri.
    Anggota aktif TNI, Polri, dan Pegawai Negeri Sipil (PNS) di lingkungan Kementerian Pertahanan biasanya punya sistem jaminan kesehatan tersendiri yang dikelola oleh instansi mereka. Jadi, layanan kesehatan yang khusus diatur dalam sistem mereka tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan umum.

19. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial.
    Kegiatan bakti sosial kesehatan yang diselenggarakan oleh organisasi, pemerintah daerah, atau pihak lain biasanya memiliki sumber pendanaan sendiri. Jadi, kalau kamu dapat layanan kesehatan gratis dari acara bakti sosial, itu bukan jaminan dari BPJS Kesehatan.

20. Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.
    Ini semacam klausul umum. Jika ada program pemerintah atau program lain yang sudah secara spesifik menanggung biaya suatu jenis pelayanan kesehatan untuk kelompok tertentu (misalnya program penanggulangan penyakit menular tertentu), maka BPJS Kesehatan tidak akan menanggung biaya tersebut lagi untuk menghindari double klaim atau tumpang tindih anggaran.

21. Pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat jaminan kesehatan yang diberikan.
    Ini juga klausul umum yang mencakup segala hal lain di luar daftar di atas yang jelas-jelas nggak ada hubungannya dengan tujuan jaminan kesehatan, misalnya biaya non-medis di rumah sakit (biaya makan keluarga yang menunggu, biaya parkir), atau layanan lain yang bukan bagian dari paket manfaat BPJS Kesehatan.

Untuk memudahkan pemahaman, berikut adalah ringkasan dalam bentuk tabel:

No.	Jenis Pelayanan / Kondisi	Keterangan Mengapa Tidak Ditanggung (Ringkas)
1	Wabah atau kejadian luar biasa	Diatur skema khusus oleh pemerintah
2	Perawatan kecantikan & estetika (mis: operasi plastik kosmetik)	Bukan kebutuhan medis, tujuan penampilan
3	Perataan gigi (behel)	Umumnya dianggap kosmetik/ortodontik khusus di luar dasar
4	Penyakit/cedera akibat tindak pidana	Terkait masalah hukum, ada skema lain
5	Penyakit/cedera akibat sengaja menyakiti diri/usaha bunuh diri	Tindakan disengaja, di luar risiko asuransi
6	Penyakit akibat konsumsi alkohol/ketergantungan obat	Akibat perilaku berisiko tinggi disengaja
7	Pengobatan mandul/infertilitas (mis: bayi tabung)	Layanan khusus, di luar cakupan jaminan dasar
8	Penyakit/cedera akibat kejadian tak bisa dicegah (terkait perilaku berisiko/melanggar hukum)	Akibat perilaku berisiko tinggi disengaja (mis: tawuran)
9	Pelayanan di luar negeri	Jaminan hanya berlaku di wilayah RI
10	Pengobatan/tindakan medis percobaan/eksperimen	Belum teruji klinis dan belum standar
11	Pengobatan komplementer/alternatif/tradisional (belum terbukti efektif)	Belum melalui penilaian HTA dan dinyatakan efektif
12	Alat kontrasepsi	Masuk skema program KB, bukan jaminan kesehatan dasar
13	Perbekalan kesehatan rumah tangga	Perlengkapan umum, bukan spesifik pengobatan
14	Pelayanan tidak sesuai ketentuan (mis: rujukan mandiri)	Tidak mengikuti prosedur rujukan/aturan berlaku
15	Pelayanan di faskes tidak kerja sama (kecuali darurat)	Hanya berlaku di faskes mitra BPJS (kecuali darurat)
16	Penyakit/cedera akibat kecelakaan kerja/hubungan kerja	Ditanggung program JKK BPJS Ketenagakerjaan
17	Pelayanan akibat kecelakaan lalu lintas wajib (sesuai tanggungan Jasa Raharja)	Ditanggung Jasa Raharja sampai plafon tertentu terlebih dahulu
18	Pelayanan kesehatan tertentu terkait Kemhan/TNI/Polri	Memiliki sistem jaminan kesehatan tersendiri
19	Pelayanan dalam rangka bakti sosial	Memiliki sumber pendanaan tersendiri
20	Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain	Menghindari tumpang tindih jaminan/anggaran
21	Pelayanan lainnya yang tidak berhubungan dengan manfaat jaminan kesehatan	Di luar cakupan tujuan jaminan kesehatan

Kenapa Ada Daftar Pengecualian Ini?¶

Adanya daftar pengecualian ini bukan berarti BPJS Kesehatan mau mempersulit pesertanya lho. Ada beberapa alasan penting di baliknya:

• Fokus pada Kebutuhan Dasar: BPJS Kesehatan dirancang untuk menjamin pelayanan kesehatan yang esensial dan medis yang dibutuhkan masyarakat. Layanan yang sifatnya kosmetik, eksperimental, atau di luar ranah pengobatan penyakit, memang nggak masuk dalam fokus ini.
• Keberlanjutan Program: Dengan dana yang terbatas dari iuran peserta dan bantuan pemerintah, BPJS Kesehatan harus bijak dalam mengalokasikan sumber daya. Menanggung semua jenis perawatan, termasuk yang sangat mahal, belum terbukti, atau non-medis, bisa mengancam keberlanjutan program ini dalam jangka panjang.
• Prinsip Asuransi: Beberapa kondisi, seperti cedera akibat tindak pidana atau sengaja menyakiti diri, secara prinsip memang dikecualikan dalam banyak skema asuransi karena dianggap bukan risiko yang murni timbul tanpa kesengajaan atau di luar kendali.
• Ada Penjamin Lain: Untuk kasus kecelakaan kerja atau kecelakaan lalu lintas, sudah ada program jaminan lain yang secara spesifik menanganinya (BPJS Ketenagakerjaan dan Jasa Raharja). Ini untuk memastikan setiap kasus ditangani oleh pihak yang bertanggung jawab dan menghindari duplikasi pembiayaan.

Jadi, Kalau Sakit Salah Satu dari Daftar Itu Gimana?¶

Kalau kamu atau keluarga mengalami salah satu kondisi di atas, jangan langsung panik. BPJS Kesehatan memang nggak menanggungnya, tapi itu bukan berarti nggak ada solusi sama sekali.

• Cari Tahu Skema Lain: Untuk kondisi seperti kecelakaan kerja atau lalin, pastikan kamu mengurus klaim ke pihak penjamin utamanya (BPJS Ketenagakerjaan atau Jasa Raharja).
• Dana Pribadi atau Alternatif Lain: Untuk perawatan yang sifatnya kosmetik, eksperimental, atau pengobatan infertilitas, biaya biasanya harus ditanggung secara pribadi. Kamu bisa mempertimbangkan asuransi kesehatan swasta tambahan yang mungkin menawarkan cakupan lebih luas, tapi tentu dengan premi yang berbeda.
• Program Pemerintah Spesifik: Beberapa kondisi (seperti kasus penyakit menular tertentu atau rehabilitasi narkoba) mungkin memiliki program atau skema pembiayaan tersendiri dari kementerian atau lembaga pemerintah terkait, coba cari informasinya.
• Kondisi Darurat Tetap Ditangani: Ingat, dalam kondisi darurat medis yang mengancam jiwa, faskes manapun (termasuk yang tidak kerja sama dengan BPJS) wajib memberikan pertolongan pertama. Meskipun pembiayaannya mungkin perlu proses klaim khusus ke BPJS atau penjamin lain, yang penting nyawa tertolong dulu.

Intinya, penting banget buat kita semua paham apa saja yang ditanggung dan tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Dengan begitu, kita bisa lebih bijak dalam merencanakan keuangan dan kesehatan. Jangan sampai pas lagi butuh banget, ternyata kondisinya nggak masuk cakupan jaminan.

Memang sih, punya daftar pengecualian gini kadang bikin mikir. Tapi di sisi lain, ini juga yang bikin BPJS Kesehatan bisa terus berjalan dan memberikan jaminan kesehatan dasar buat miliaran masyarakat Indonesia. Selama penyakit yang kita alami masuk dalam daftar tanggungan dan kita mengikuti prosedur yang berlaku (seperti sistem rujukan), manfaat BPJS Kesehatan itu luar biasa lho!

Apakah kamu sudah tahu tentang daftar ini sebelumnya? Atau ada pengalaman terkait salah satu poin di atas? Yuk, bagi cerita dan pendapat kamu di kolom komentar di bawah! Diskusi kita bisa bantu orang lain jadi lebih paham soal BPJS Kesehatan.