BPJS Kesehatan: Siap-Siap! 5 Operasi Ini Gak Dicover Mulai Agustus 2025

Table of Contents

Kabar terbaru buat para peserta BPJS Kesehatan! Mulai bulan Agustus 2025 nanti, ada beberapa jenis operasi yang tidak lagi masuk dalam daftar tanggungan BPJS Kesehatan. Ini penting banget buat kita ketahui, biar enggak kaget saat butuh layanan medis ke depannya. BPJS Kesehatan memang hadir sebagai jaring pengaman sosial di bidang kesehatan, menanggung berbagai layanan pengobatan mulai dari berobat jalan sampai tindakan operasi yang kompleks. Namun, perlu diingat, ada batasan-batasan tertentu yang diberlakukan.

Sistem BPJS Kesehatan dirancang agar pesertanya mendapatkan pelayanan kesehatan yang merata dan terjangkau. Nah, untuk bisa mendapatkan tanggungan operasi dari BPJS, alurnya cukup jelas. Pasien harus selalu memulai pengobatan dari fasilitas kesehatan (faskes) tingkat pertama. Ini bisa puskesmas atau klinik yang sudah terdaftar dan bekerja sama dengan BPJS Kesehatan di wilayah Anda. Kalau memang diperlukan tindakan operasi, barulah nanti pasien akan diberikan surat rujukan ke rumah sakit yang bekerja sama, dan di sana dokter akan menjadwalkan tindakan yang dibutuhkan.

Yuk, kita bahas lebih dalam apa saja operasi yang enggak dicover lagi, operasi apa saja yang tetap ditanggung, dan bagaimana prosedur yang benar agar layanan BPJS Kesehatan bisa kita manfaatkan secara maksimal!

Operasi yang Tidak Lagi Ditanggung BPJS Kesehatan¶

Mulai Agustus 2025, ada lima jenis operasi yang tidak akan ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Kebijakan ini tentu saja punya alasan dan pertimbangan tersendiri dari pihak BPJS. Penting bagi kita untuk memahami detail dari setiap poin ini agar tidak terjadi kesalahpahaman atau kekecewaan di kemudian hari.

1. Operasi Akibat Dampak Kecelakaan Kerja¶

Salah satu jenis operasi yang tidak akan ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah operasi yang terjadi akibat kecelakaan kerja. Loh, kenapa begitu? Bukannya kecelakaan kerja juga butuh penanganan medis? Nah, jawabannya adalah karena jenis kasus ini sudah punya skema penjaminan tersendiri. Umumnya, tanggungan biaya pengobatan dan operasi akibat kecelakaan kerja akan ditanggung oleh pemberi kerja. Ini biasanya melalui program jaminan kecelakaan kerja, seperti yang dikelola oleh BPJS Ketenagakerjaan.

Jadi, BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan punya fokus yang berbeda. BPJS Kesehatan fokus pada jaminan kesehatan umum, sementara BPJS Ketenagakerjaan menangani risiko yang berhubungan dengan pekerjaan, termasuk kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja. Pemisahan ini bertujuan untuk memastikan setiap risiko memiliki skema perlindungan yang tepat dan spesifik. Kalau sampai terjadi kecelakaan kerja, pastikan Anda atau perusahaan tempat Anda bekerja sudah mengurus klaim ke pihak yang tepat, ya!

2. Operasi Kosmetika atau Estetika¶

Ini mungkin salah satu poin yang paling sering disalahpahami. Operasi kosmetika atau estetika, seperti operasi plastik untuk mengubah bentuk hidung, membesarkan payudara, atau sedot lemak yang bersifat tidak membahayakan kesehatan, tidak akan ditanggung. Alasannya jelas, operasi semacam ini biasanya dilakukan atas dasar keinginan pribadi untuk memperbaiki penampilan, bukan karena kondisi medis yang mengancam jiwa atau kesehatan. Ini berbeda dengan operasi rekonstruksi, misalnya untuk memperbaiki cacat bawaan atau luka bakar parah, yang bertujuan mengembalikan fungsi atau bentuk tubuh yang hilang.

BPJS Kesehatan berfokus pada pelayanan kesehatan yang esensial, yang bertujuan untuk menyembuhkan penyakit, mengurangi penderitaan, atau menyelamatkan jiwa. Prosedur yang dianggap sebagai “gaya hidup” atau murni untuk tujuan estetika tanpa indikasi medis yang kuat tidak termasuk dalam lingkup jaminan ini. Jadi, jika Anda berencana untuk operasi yang sifatnya hanya untuk mempercantik diri, siap-siap saja untuk menanggung biayanya sendiri.

3. Operasi Akibat Melukai Diri Sendiri¶

Poin ini menekankan pentingnya kehati-hatian dan tanggung jawab pribadi. Operasi yang dibutuhkan akibat tindakan melukai diri sendiri, entah itu karena ketidaktelitian, kecerobohan yang mengakibatkan luka, atau bahkan tindakan percobaan bunuh diri, tidak akan ditanggung. BPJS Kesehatan tidak menanggung kondisi yang timbul akibat kesengajaan atau kelalaian ekstrem dari peserta itu sendiri. Ini juga termasuk kasus-kasus yang disebabkan oleh tindakan kriminal yang dilakukan oleh peserta.

Tujuan dari poin ini adalah untuk mencegah penyalahgunaan fasilitas dan memastikan bahwa sumber daya BPJS Kesehatan dialokasikan untuk kebutuhan medis yang muncul secara tidak terduga atau karena penyakit. Penting bagi setiap individu untuk menjaga keselamatan diri dan lingkungan sekitar. Apabila seseorang memerlukan bantuan kesehatan mental, penting untuk mencari bantuan profesional daripada membahayakan diri sendiri.

4. Operasi di Rumah Sakit Luar Negeri¶

BPJS Kesehatan adalah program jaminan sosial yang berlaku di wilayah hukum Negara Kesatuan Republik Indonesia. Oleh karena itu, operasi yang dilakukan di luar negeri secara otomatis tidak masuk dalam jangkauan tanggungan BPJS Kesehatan. Fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan hanya berada di dalam negeri. Jadi, jika Anda berencana untuk berobat atau menjalani operasi di luar negeri, Anda harus siap dengan biaya sendiri atau menggunakan asuransi kesehatan swasta internasional yang Anda miliki.

Poin ini menegaskan batasan geografis cakupan BPJS. Ini juga menjadi pengingat bahwa meskipun BPJS Kesehatan memberikan perlindungan yang luas, ada kondisi-kondisi tertentu yang berada di luar ruang lingkupnya. Bagi Anda yang sering bepergian ke luar negeri atau berencana untuk tinggal di sana dalam jangka waktu lama, disarankan untuk memiliki asuransi perjalanan atau asuransi kesehatan swasta tambahan yang mencakup pelayanan di luar negeri.

5. Operasi yang Tidak Sesuai dengan Prosedur BPJS Kesehatan¶

Ini adalah poin yang sangat krusial dan seringkali menjadi penyebab utama klaim ditolak. Operasi yang tidak ditanggung adalah operasi yang tidak melalui prosedur pengajuan yang sesuai dengan ketentuan BPJS Kesehatan. Apa maksudnya? Ini berarti Anda tidak bisa sembarangan langsung datang ke rumah sakit untuk operasi tanpa melalui alur yang ditetapkan. Misalnya, langsung pergi ke rumah sakit tanpa rujukan dari faskes tingkat pertama, atau tidak melengkapi dokumen yang diperlukan.

Prosedur BPJS Kesehatan dirancang untuk memastikan bahwa pelayanan kesehatan diberikan secara berjenjang dan efektif. Dengan mengikuti prosedur, pasien akan mendapatkan diagnosis yang tepat di faskes pertama, kemudian dirujuk ke spesialis yang sesuai di rumah sakit. Ini juga membantu mengendalikan biaya dan mencegah penumpukan pasien di rumah sakit tanpa indikasi yang jelas. Jadi, pastikan Anda selalu mengikuti alur yang sudah ditetapkan, mulai dari faskes tingkat pertama, mendapatkan rujukan, hingga melengkapi semua dokumen yang diminta.

Operasi yang Tetap Ditanggung BPJS Kesehatan¶

Meskipun ada beberapa pengecualian, jangan khawatir! Sebagian besar operasi yang penting dan krusial untuk kesehatan tetap ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Berdasarkan Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), yaitu Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) Nomor 28 Tahun 2014, ada setidaknya 19 jenis operasi yang dijamin oleh BPJS Kesehatan. Ini mencakup berbagai kondisi medis yang serius dan membutuhkan penanganan bedah.

Ini dia daftar lengkap 19 jenis operasi yang ditanggung BPJS Kesehatan:

1. Operasi Jantung: Termasuk operasi bypass, pemasangan ring, atau koreksi kelainan jantung. Ini adalah salah satu operasi paling kompleks dan biayanya sangat tinggi jika ditanggung sendiri.
2. Operasi Caesar: Operasi untuk membantu proses persalinan yang tidak bisa dilakukan secara normal, seringkali karena indikasi medis tertentu.
3. Operasi Kista: Pengangkatan kista yang bisa tumbuh di berbagai bagian tubuh, seperti ovarium atau di kulit.
4. Operasi Miom: Pengangkatan tumor jinak yang tumbuh di rahim wanita.
5. Operasi Tumor: Pengangkatan massa abnormal yang bisa jinak maupun ganas (kanker).
6. Operasi Odontektomi: Prosedur pencabutan gigi yang sulit, misalnya gigi bungsu yang impaksi atau tidak tumbuh sempurna.
7. Operasi Bedah Mulut: Berbagai prosedur bedah yang melibatkan area mulut, gusi, dan rahang.
8. Operasi Usus Buntu: Pengangkatan usus buntu yang meradang (apendisitis), kondisi darurat yang umum terjadi.
9. Operasi Batu Empedu: Pengangkatan batu yang terbentuk di kantung empedu.
10. Operasi Mata: Termasuk berbagai kondisi mata yang membutuhkan intervensi bedah, seperti glaukoma atau ablasi retina.
11. Operasi Bedah Vaskuler: Operasi yang melibatkan pembuluh darah, seperti arteri dan vena, untuk mengatasi masalah sirkulasi.
12. Operasi Amandel: Pengangkatan amandel yang meradang kronis atau menyebabkan masalah pernapasan.
13. Operasi Katarak: Prosedur umum untuk mengangkat lensa mata yang keruh dan menggantinya dengan lensa buatan untuk mengembalikan penglihatan.
14. Operasi Hernia: Perbaikan dinding otot yang lemah, tempat organ internal menonjol keluar.
15. Operasi Kanker: Berbagai prosedur bedah untuk mengangkat sel kanker dari tubuh.
16. Operasi Kelenjar Getah Bening: Pengangkatan kelenjar getah bening yang membengkak atau terinfeksi.
17. Operasi Pencabutan Pen: Pengangkatan pen atau plat yang dipasang saat operasi patah tulang setelah tulang sembuh.
18. Operasi Penggantian Sendi Lutut: Prosedur untuk mengganti sendi lutut yang rusak parah dengan sendi buatan.
19. Operasi Timektomi: Pengangkatan kelenjar timus, seringkali dilakukan pada pasien dengan miastenia gravis.

Daftar ini menunjukkan komitmen BPJS Kesehatan untuk menanggung berbagai kondisi medis serius yang membutuhkan penanganan bedah. Adanya tanggungan ini sangat membantu meringankan beban finansial masyarakat, terutama untuk operasi-operasi yang biayanya tidak sedikit.

Alur Prosedur untuk Mendapatkan Tanggungan Operasi BPJS Kesehatan¶

Agar proses pengajuan tanggungan operasi lancar jaya, ada alur dan syarat yang harus Anda ikuti dengan cermat. Jangan sampai terlewat satu langkah pun, ya!

Langkah Pertama: Berobat di Faskes Tingkat Pertama¶

Seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya, semua dimulai dari faskes tingkat pertama. Anda tidak bisa langsung ujug-ujug ke rumah sakit untuk minta operasi. Datanglah ke puskesmas atau klinik yang terdaftar sebagai faskes pertama Anda. Di sana, dokter umum akan melakukan pemeriksaan awal dan diagnosis. Jika kondisi Anda memang membutuhkan penanganan lebih lanjut oleh spesialis atau tindakan operasi, barulah dokter faskes pertama akan memberikan surat rujukan.

Ini adalah tahap skrining awal dan penanganan dasar. Beberapa kondisi mungkin bisa diselesaikan di faskes pertama tanpa perlu rujukan ke rumah sakit. Namun, untuk kasus yang lebih kompleks, rujukan ini menjadi kunci utama. Pastikan status kepesertaan BPJS Kesehatan Anda aktif saat berkunjung ke faskes pertama.

Langkah Kedua: Rujukan ke Rumah Sakit dan Penjadwalan Operasi¶

Dengan membawa surat rujukan dari faskes tingkat pertama, Anda bisa datang ke rumah sakit yang ditunjuk. Di rumah sakit, Anda akan diperiksa oleh dokter spesialis yang relevan dengan kondisi Anda. Dokter spesialis inilah yang akan memutuskan apakah Anda benar-benar membutuhkan operasi atau ada alternatif pengobatan lain. Jika operasi memang diperlukan, dokter akan menjelaskan prosedur, risiko, dan menjadwalkan tanggal operasi.

Pada tahap ini, pasien mungkin perlu menjalani beberapa pemeriksaan penunjang seperti tes darah, rontgen, CT scan, atau MRI untuk memastikan diagnosis dan merencanakan operasi dengan baik. Pastikan Anda menyimpan semua dokumen, termasuk surat rujukan dan hasil pemeriksaan, dengan rapi.

Dokumen yang Wajib Disiapkan¶

Selain mengikuti alur prosedural, ada tiga syarat dokumen penting yang harus Anda penuhi untuk bisa mendapatkan tanggungan operasi dari BPJS Kesehatan:

1. Kartu BPJS Kesehatan atau Kartu Indonesia Sehat (KIS): Ini adalah identitas utama Anda sebagai peserta BPJS Kesehatan. Pastikan kartu Anda masih berlaku dan status kepesertaan Anda aktif, artinya iuran bulanan sudah lunas. Jika belum punya kartu fisik, Anda bisa menggunakan KIS digital melalui aplikasi Mobile JKN.
2. Surat Rujukan dari Puskesmas/Faskes Tingkat Pertama: Ini adalah surat sakti yang membuktikan bahwa Anda sudah melalui prosedur berjenjang. Surat rujukan ini berisi informasi singkat tentang kondisi medis Anda dan alasan Anda dirujuk ke rumah sakit. Perhatikan masa berlaku surat rujukan, karena biasanya ada batas waktunya.
3. Kartu Pasien dari Rumah Sakit: Saat pertama kali berobat di rumah sakit rujukan, Anda akan dibuatkan kartu pasien atau nomor rekam medis. Dokumen ini penting untuk mengidentifikasi Anda dalam sistem rumah sakit dan melacak riwayat kesehatan Anda. Selalu bawa kartu ini setiap kali Anda berkunjung ke rumah sakit.

Mematuhi prosedur dan melengkapi semua persyaratan dokumen adalah kunci agar pengajuan tanggungan operasi Anda berjalan mulus. Jangan ragu untuk bertanya kepada petugas BPJS atau pihak rumah sakit jika ada hal yang kurang jelas.

Untuk penjelasan lebih detail mengenai prosedur dan manfaat BPJS Kesehatan, Anda bisa simak video-video informatif yang tersedia di berbagai platform. Misalnya, video dari channel resmi BPJS Kesehatan atau lembaga kredibel lainnya yang membahas tentang alur pelayanan dan jenis-jenis tanggungan.

Video ini adalah contoh video edukasi terkait BPJS Kesehatan. Untuk informasi terbaru, selalu merujuk pada kanal resmi BPJS Kesehatan.

Pentingnya Memahami Aturan BPJS Kesehatan¶

Sebagai peserta BPJS Kesehatan, kita punya hak untuk mendapatkan pelayanan, tapi juga kewajiban untuk memahami aturan mainnya. Perubahan kebijakan, seperti daftar operasi yang tidak lagi ditanggung, adalah hal yang wajar terjadi seiring dengan perkembangan sistem dan kebutuhan. BPJS Kesehatan terus berupaya untuk memberikan pelayanan terbaik bagi seluruh pesertanya, namun dengan tetap menjaga keberlanjutan finansial program.

Memahami apa yang dicover dan apa yang tidak dicover, serta bagaimana prosedur yang benar, akan sangat membantu kita dalam memanfaatkan fasilitas ini secara optimal. Jangan sampai karena ketidaktahuan, kita jadi kehilangan hak atau mengalami kendala saat sangat membutuhkan pertolongan medis. Selalu cek informasi terbaru dari sumber resmi BPJS Kesehatan atau tanyakan langsung ke kantor layanan terdekat jika ada keraguan.

Gimana nih pendapat kalian tentang kebijakan baru BPJS Kesehatan ini? Apakah kalian merasa terbantu dengan daftar operasi yang ditanggung, atau ada yang merasa keberatan dengan pengecualian yang baru? Yuk, bagikan pengalaman dan pandangan kalian di kolom komentar! Siapa tahu pengalaman kalian bisa jadi pelajaran berharga buat teman-teman yang lain.